É a principal das causas. São alterações na permeabilidade das trompas, ou na sua funcionalidade. Podem ser devidos a: obstrução tubárea, hidrossalpinge (líquido nas trompas), seqüela de doença inflamatória pélvica, endometriose.
É outra causa importante de infertilidade. Significa que a mulher não está ovulando ou que esteja produzindo óvulos de má qualidade. As mais freqüentes são: Síndrome dos Ovários Policísticos, Falência Ovariana Precoce, alterações da Fase Lútea (período depois da ovulação).
Significa que algo está dificultando o encontro dos espermatozóides com o óvulo, como a endometriose, aderências pélvicas (depois de Doença Inflamatória Pélvica, por exemplo).
Ocorre quando existem alterações no útero que impedem a fertilização do óvulo ou a implantação do embrião na cavidade uterina, como, por exemplo, aderências intra-útero (chamada também de sinéquias), miomas, alterações no muco endocervical (muco com presença de substâncias que destroem os espermatozóides), endometrites.
A endometriose merece um tópico especial, pela sua prevalência, complicações, teorias e formas de tratamento. A endometriose é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. A mulher com endometriose tem geralmente menstruação com muita dor, que geralmente é progressiva, ou seja, vai aumentando com a idade.
Todos os meses, quando a mulher menstrua, um pouco da menstruação pode sair (refluir) pelas trompas e cair na cavidade abdominal e se implantar (aderir, grudar) lá em qualquer local: parte externa da trompa, ovários, parede abdominal, bexiga, intestinos, etc. A menstruação é na realidade a descamação do tecido interno do útero e chama-se endométrio, que quando se implanta fora do útero é chamado de endometriose. Quando o implante ocorre nos ovários é chamada de endometrioma, quando no útero é também chamada de adenomiose.
Esses implantes de endometriose causam irritação no organismo da mulher que começa a produzir alguns mecanismos de reparação, gerando com isso um “ambiente inflamatório”. É essa “inflamação” que provocas dores na menstruação, dificulta o encontro dos espermatozóides com o óvulo, atrapalha o funcionamento das trompas, etc. É isso que faz com que a mulher com endometriose tenha dificuldade em engravidar.
O diagnóstico é feito baseado na história clínica, dosagens de CA-125 (exame discutível para o diagnóstico, mas muito bom para o seguimento do tratamento) e principalmente com a realização da laparoscopia, onde se visualizam os implantes da endometriose. O tratamento geralmente é feito com medicações que fazem com que o endométrio não funcione e com isso a endometriose também não funciona. Quando a mulher usa essas medicações ela fica sem menstruar, mas pode ter outros sintomas como ondas de calor, suores noturnos, irritabilidade, mal estar, e outros. Quando a endometriose é mais avançada (estádios III ou IV ou também chamada de moderada ou grave) a melhor alternativa para se engravidar é a realização de fertilização assistida, seja FIV ou ICSI.
Para decisão do tratamento ideal a ser realizado leva-se em consideração o resultado do espermograma e do resultado da Capacitação Espermática. Em casos de pequenas alterações pode-se lançar mão do Coito Programado ou da Inseminação Intra-Útero.
Nesses procedimentos são realizados acompanhamentos por ultrassom e com determinação do dia ovulatório solicita-se ao casal que tenha relação sexual (coito programado) ou realiza-se a colocação de sêmen capacitado intra-útero (Inseminação Intra-Útero).
Para se otimizar o tratamento pode ser realizado (na maioria das vezes) a indução de ovulação com drogas via oral ou injetável e a determinação da hora da ovulação através do uso de medicação hormonal injetável subcutânea (hCG), que determina com razoável precisão o momento em que a mulher deverá estar ovulando.
O ideal é que esses procedimentos sejam realizados em casos de concentração de espermatozóides móveis recuperados maior ou igual a 5 milhões/ml e com morfologia estrita normal maior que 4%.
Em casos de alterações importantes no espermograma ou quando a capacitação espermática não oferece uma boa concentração de bons espermatozóides deve-se realizar a FIV (fertilização in vitro) ou a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóide). A opção de qual tratamento a ser realizado dependerá de alguns fatores como concentração, morfologia, vitalidade e motilidade dos espermatozoides. Em casos mais severos com alterações morfológicas importantes, altos índices de fragmentação do DNA dos espermatozoides a opção pela ICSI é o ideal.
A presença de concentração de espermatozóides móveis no recuperado entre 2 e 5 milhões/ml ou alteração importante na morfologia espermática já deve ser indicação de tratamentos mais complexos.
Em casos de azoospermia ou vasectomia prévia é indicativo a realização de ICSI.
A varicocele é a presença de veias dilatadas na região testicular, sendo mais frequente no lado esquerdo, mas podendo ser bilateral também. É ainda bastante controverso se a varicocele necessariamente causa infertilidade masculina, mas admite-se que seja a principal causa masculina de infertilidade. A dificuldade de compreensão do real papel da varicocele na infertilidade deve-se ao fato de que mais de 60% dos homens com varicocele são férteis. Acredita-se que a presença de vasos dilatados possa alterar a espermatogênese devido ao aumento de temperatura.
O diagnóstico é realizado durante o exame clínico e se necessário se recorre à ultrassonografia escrotal com visualização dos vasos (Doppler).
As alternativas de tratamento são principalmente a cirurgia (em casos de dor crônica, hipotrofia testicular ou alterações importantes no espermograma), o que deve ser decidido pelo médico urologista ou a realização de fertilização in vitro, com ou sem ICSI.
Na vasectomia realiza-se a ligadura dos canais deferentes, canais esses que levam os espermatozoides do epidídimo para a uretra para serem posteriormente eliminados na ejaculação. Para se reverter a incapacidade de ter filhos causada por este procedimento, pode-se tanto realizar a reversão da vasectomia como a fertilização in vitro com obtenção de espermatozoides diretamente do epidídimo ou testículo.
Mesmo que a reversão da vasectomia seja um sucesso, com obtenção de espermatozoides no ejaculado, com frequência esses espermatozoides apresentam alterações na motilidade o que pode dificultar uma gestação natural.
Para se obter espermatozoides do epidídimo ou testículo geralmente é feita uma punção com agulha fina dessas estruturas, sob sedação. Na maioria das vezes esses procedimentos obtêm êxito na obtenção de espermatozoides viáveis para a fertilização do óvulo. Como a quantidade nem sempre é grande, em muitos casos se faz fertilização in vitro com ICSI.
Em casos mais severos pode ser necessário também a realização de biópsia do testículo para se obter espermatozoide.
Em cerca de 10 a 15% das vezes a investigação da infertilidade do casal não consegue detectar uma causa real para a dificuldade em engravidar. É o que se chama de Esterilidade Sem Causa Aparente ou ainda Infertilidade Sem Causa Aparente. Esse diagnóstico ocorre depois que o casal já foi submetido a todos os possíveis exames sem serem encontradas razões para a infertilidade.
Esse diagnóstico não significa negligência na investigação ou relapso na realização dos exames. Indica sim a limitação da investigação médica, pois existem detalhes importantes na concretização da gestação que a medicina ainda não consegue diagnosticar, como por exemplo:
Essas questões não são possíveis de serem diagnosticadas e sempre haverá dúvidas sobre esses tópicos.
O fato de não se encontrar causa não significa que não haja possibilidade de tratamento. É possível sim realizar tratamento, informação esta que deve servir de alívio para o casal, pois a incapacidade em se descobrir a causa não implica em incapacidade de tratamento.
Existem diversas alternativas como a indução de ovulação, coito programado, inseminação intra-útero, FIV (fertilização in-vitro) e até mesmo ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide).